-
Dokumen
-
BAB V . PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
-
-
- STANDAR
- ORGANISASI DAN MANAJEMEN
- Standar : PAB 1
- PAB
- Standar : PAB 2
- PELAYANAN SEDASI
- Standar : PAB 3
- PELAYANAN ANESTESI
- Standar : PAB 4
- PAB
- Standar : PAB 5
- Standar : PAB 5.1
- Standar : PAB 5.2
- Standar : PAB 5.3
- PAB
- Standar : PAB 6
- PELAYANAN BEDAH
- Standar : PAB 7
- Standar : PAB 7 .1
- Standar : PAB 7.2
- Standar : PAB 7.3
- Standar : PAB 7.4
-
- ELEMEN PENILAIAN
- ORGANISASI DAN MANAJEMEN
-
Elemen Penilaian : PAB 1
- Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
- Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
- Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
- Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/ catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.
- PAB
-
Elemen Penilaian : PAB 2
- Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
- Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
- Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/ menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
- Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
- Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
- Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
- PELAYANAN SEDASI
-
Elemen Penilaian : PAB 3
- Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
- Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
- Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
- Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
- Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.
- Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
- Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
- PELAYANAN ANESTESI
-
Elemen Penilaian : PAB 4
- Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
- Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
- Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya
- Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
- PAB
-
Elemen Penilaian : PAB 5
- Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
- Rencana tersebut didokumentasikan
-
Elemen Penilaian : PAB 5.1
- Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
- Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut
-
Elemen Penilaian : PAB 5.2
- Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
- Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
- Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
-
Elemen Penilaian : PAB 5.3
- Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)
- Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
- Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
- PAB
-
Elemen Penilaian : PAB 6
- Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
- Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
- Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
- Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien
- PELAYANAN BEDAH
-
Elemen Penilaian : PAB 7
- Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
- Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen
- Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
-
Elemen Penilaian : PAB 7 .1
- Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
- Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan
- Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
-
Elemen Penilaian : PAB 7.2
- Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
- Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
-
Elemen Penilaian : PAB 7.3
- Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
- Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
-
Elemen Penilaian : PAB 7.4
- Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
- Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
- Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.
- Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
- Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam med is pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
- Rencana pelayanan dilaksanakan.
-
Referensi
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
(PA B)
GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi,
sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur
yang kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien
yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring
pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan
berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupu n pemu langan pasien (discharge).
Anestesi dan sedasi
umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari
sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons pasien dapat bergerak pada
sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara
terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal
(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup sedasi
yang moderat maupun yang dalam.
Catatan : Standar
Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau
sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yang membutuhkan
persetujuan (lihat juga HPK.6.4). Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah
sakit, unit bedah sehari (day surgery) atau unit pelayanan sehari, unit
gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan intensif
dan pelayanan lain dimanapun.
STANDAR,
MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
v ORGANISASI DAN MANAJEMEN
·
Standar PAB.1.
Tersedia pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional,
undang-undang dan peraturan serta standar profesional.
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.1.
Rumah sakit mempunyai
sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan
dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk
sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional,
juga undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi,
termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat
diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan
organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan.
Setiap penggunaan
anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. Sumber luar memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima
maupun keselamatan pasien yang memadai.
·
Elemen Penilaian PAB.1.
1. Pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan
anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
3. Pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di
luar jam kerja
4. Sumber
dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/
catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
·
Standar PAB.2.
Seorang individu yang
kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
·
Maksud dan Tujuan PAB.2.
Pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih
yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman,
konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki
tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab
meliputi :
−
Pengembangan, implementasi
dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur
−
Pengawasan administratif
−
Memelihara/mempertahankan
program pengendalian mutu yang penting
−
Merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
−
Memantau dan menelaah seluruh
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
·
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh
pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung
jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/ menegakkan
kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung
jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan
dan dilaksanakan
5. Tanggung
jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3,
EP 1)
6. Tanggung
jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
v
PELAYANAN SEDASI
·
Standar
PAB.3.
Kebijakan dan prosedur
mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam
·
Maksud dan Tujuan
PAB.3.
Sedasi,
secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada
pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur
yang jelas. Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat
bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan
medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting mencakup
kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan
yang paten-independen-berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi
fisik atau instruksi lisan.
Kebijakan
dan prosedur sedasi memuat :
a)
penyusunan rencana
termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus lainnya;
b)
dokumentasi yang
diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c)
persyaratan persetujuan (consent)
khusus, bila diperlukan;
d)
frekuensi dan jenis
monitoring pasien yang diperlukan;
e)
kualifikasi atau
ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f)
ketersediaan dan
penggunaan peralatan spesialistik.
Hal lain yang juga
penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua individu yang
kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun
dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :
g) teknik
berbagai modus sedasi;
h) monitoring
yang tepat;
i)
respons terhadap komplikasi;
j)
penggunaan zat-zat reversal;
dan
k) sekurang-kurangnya
bantuan hidup dasar.
Petugas yang kompeten
yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien
untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi
pasien. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen
ini.
Sebagai tambahan bagi
para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompeten dan bertanggung
jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas
parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi.
Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan
serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang
lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan
gigi. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama (lihat juga PP.1,
EP 3, dan TKP.3.2.1, EP 3).
·
Elemen Penilaian PAB.3.
1. Kebijakan
dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f)
tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat
dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
2. Petugas
yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
kebijakan dan prosedur.
3. Harus
ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko
dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas
yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi
kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang
petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
6. Dibuat
dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
7. Sedasi
moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
v PELAYANAN ANESTESI
·
Standar
PAB.4.
Petugas
yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi.
·
Maksud dan Tujuan
PAB.4.
Berhubung
anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan dengan
seksama. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut
dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan
informasi yang diperlukan bagi :
−
Pemilihan pelayanan
anestesi dan merencanakan anestesi;
−
Pemberian layanan
anestesi yang aman dan tepat; dan
−
Penafsiran temuan pada
monitoring pasien.
Seorang
spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra
anestesi.
Proses
asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum
tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi
atau obstetri
Asesmen
pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas
fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum
induksi anestesi. Bila anestesi yang harus diberikan secara darurat, asesmen
pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan
atau secara serempak, tetapi masingmasing didokumentasikan sendiri.
·
Elemen Penilaian
PAB.4.
1.
Asesmen pra anestesi
dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
2.
Asesmen pra induksi
dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
3.
Kedua asesmen dikerjakan
oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya
4.
Kedua asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis
·
Standar
PAB.5.
Pelayanan
anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis
pasien
·
Maksud dan Tujuan PAB.5.
Pelayanan anestesi
direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestesi.
Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan
mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya,
pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam
mengantisipasi pelayanan pasca anestesi
·
Elemen Penilaian PAB.5.
1.
Pelayanan anestesi setiap
pasien direncanakan
2.
Rencana tersebut
didokumentasikan
Ø Standar
PAB.5.1.
Risiko, manfaat dan
alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat
keputusan bagi pasien.
Ø Maksud
dan Tujuan dari PAB.5.1.
Proses perencanaan
anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas
risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia
dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses
untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
sebagaimana disyaratkan dalam HPK.6.4, EP 2. Seorang anestesiolog atau petugas
yang kompeten memberikan edukasi ini.
Ø Elemen
Penilaian PAB.5.1.
1. Pasien,
keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog
atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut
Ø Standar
PAB.5.2.
Anestesi
yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.5.2.
Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi
ditulis di rekam medis anestesi pasien
Ø Elemen
Penilaian PAB.5.2.
1. Anestesi
yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7,
dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik
anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
3. Dokter
spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
medis anestesi pasien.
Ø Standar
PAB.5.3.
Selama pemberian
anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan
dituliskan dalam rekam medis pasien
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.5.3.
Monitoring fisiologis
memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama
pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan. Metode
monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih
dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama
anestesi. Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus
menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien.
Ø Elemen
Penilaian PAB.5.3.
1. Kebijakan
dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)
2. Status
fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil
monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga
MKI.19.1, EP 4)
·
Standar PAB.6.
Setiap status post
anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari
ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.
·
Maksud dan Tujuan PAB.6.
Monitoring selama
anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi.
Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap
kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan
pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif.
Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan
untuk memindahkan pasien.
Memindahkan dari ruang
pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu
cara alternatif berikut ini :
a) Pasien
dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog
yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang
bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi
b)
Pasien dipindahkan (atau
menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas
yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c)
Pasien dipindahkan ke suatu
unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca
anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada
unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah
saraf.
Waktu tiba dan
pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) dicatat.
·
Elemen Penilaian PAB.6.
1. Pasien
dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
AP.2, EP 3)
2. Temuan
selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien
dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu
dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien
v
PELAYANAN BEDAH
·
Standar
PAB.7.
Setiap
asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil
asesmen.
·
Maksud dan Tujuan
PAB.7.
Karena
pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya
haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih
prosedur pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap
−
Pemilihan prosedur yang
tepat dan waktu yang optimal;
−
Melaksanakan prosedur
secara aman; dan
−
Menginterpretasi temuan
dalam monitoring pasien
Pemilihan
prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik
termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur
mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik,
dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu
dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan
pembedahan.
Asuhan bedah yang
direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk
diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk
menegakkan suatu diagnosis.
·
Elemen Penilaian PAB.7.
1. Sebelum
pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap
asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen
3. Sebelum
tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP
1, dan MKI.19.1, EP 3)
Ø Standar
PAB.7.1.
Risiko, manfaat, dan
alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang
membuat keputusan bagi pasien.
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.7.1.
Pasien dan keluarganya
atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk
berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan (informed
consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4. Informasi termasuk :
−
Risiko dari prosedur yang
direncanakan;
−
Manfaat prosedur yang
direncanakan;
−
Komplikasi yang potensial
terjadi; dan
−
Alternatif tindakan bedah dan
nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien.
Sebagai tambahan, bila
darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan
alternatif didiskusikan. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas yang
kompeten lain memberikan informasi ini.
Ø Elemen
Penilaian PAB.7.1.
1. Pasien,
keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi
mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah yang digunakan
3. Dokter
bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP
2)
Ø Standar
PAB.7.2.
Ada laporan operasi
atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambungan.
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.7.2.
Pelayanan pasca bedah
tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, status pasien
termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan
(termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah
dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca
bedah, catatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih
pasca anestesi (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3).
Sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan
bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan
tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat :
a) diagnosa
pasca operasi;
b) nama
dokter bedah dan asisten-asisten;
c) nama
prosedur;
d) spesimen
bedah untuk pemeriksaan;
e) catatan
spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk
jumlah kehilangan darah; dan
f) tanggal,
waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.
Ø Elemen
Penilaian PAB.7.2.
1.
Laporan tertulis operasi atau
ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut
dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan
tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat
juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Ø Standar
PAB.7.3.
Status fisiologis
setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan
dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum
atau regional maupun sedasi.
Ø
Maksud dan Tujuan PAB.7.3.
Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan
dan segera sesudahnya.Monitoring
yang tepat mengenai
kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.
Hasil monitoring
memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti
kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan.
Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan
monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan
dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat
juga PAB.5.3).
Ø Elemen
Penilaian PAB.7.3.
1. Status
fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga
AP.2, EP 1)
2. Temuan
dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Ø Standar
PAB.7.4.
Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan
didokumentasikan
Ø Maksud
dan Tujuan PAB.7.4.
Asuhan medis dan
perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting
untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat (setting)
asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat.
Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan
asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang direncanakan didokumentasikan
dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode
pemulihan atau rehabilitasi.
Ø Elemen
Penilaian PAB.7.4.
1. Setiap
asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana
pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan
ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan
oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana
asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4. Bila
ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
5. Rencana
pelayanan didokumentasikan pada rekam med is pasien dalam 24 jam tindakan
bedah.
6. Rencana
pelayanan dilaksanakan.